Recensement Victimes

Merci de remplir ce formulaire pour  être recensé dans la base de donnée de l’ AVRG Ses information ne serons  pas diffusé et nous permettrons de créer un dossier complet.

Voici la Check-List pour vous faire recensé :

1 : Je remplis un formulaire de signalement des événements sanitaires indésirables en cliquant sur ce lien L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (abrégé ANSM)

2 : Je télécharge mon formulaire, je conserve une copie et j’envoi une copie à L’AVRG à cette adresse  pour être comptabilisé : assoavrg@gmail.com

3 : Je remplis le formulaire qui suit pour l’AVRG :

Nom, Prénom(obligatoire)

Adresse postal(obligatoire)

Numéro de téléphone(obligatoire)

Avez vous déclaré votre cas à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (obligatoire) Oui

Non

Avez vous envoyer une copie de votre rapport de signalement a l'adresse : assoavrg@gmail.com Oui

Non

Êtes vous prêt à agir dans le cadre d'une action en justice groupée ou individuel ? Oui

Non

Seriez vous prêt à médiatiser votre histoire dans le cadre de reportage TV (66 minutes, enquete exclusive...)? Oui je veux médiatiser mon histoire liée à Roaccutane

Non pas pour le moment

Avez vous effectué des démarches de votre coté ?

Avez vous quelque chose à ajouter ? demander ? ou partager avec nous ?

Adresse E-mail(obligatoire)

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